Wenn die Gaumenmandeln Probleme machen

Klein- und Schulkinder haben oft durch die Gaumenmandeln hervorgerufene Erkrankungen. Besonders zwei Probleme treten häufig auf: durch eine Vergrößerung der Gaumenmandeln entstehende Atembeschwerden und Schlafstörungen sowie eitrige Mandelentzündungen. HNO-Ärzte wenden zwei unterschiedliche chirurgische Verfahren an: Laser-Tonsillotomie (Verkleinerung der Mandeln) und Tonsillektomie (Entfernung).

Durch eine Vergrößerung der Gaumenmandeln enstehen Atembeschwerden, Schnarchen, Schlafstörungen, schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlafapnoe, Schnarchen mit Atemaussetzern), Schluckstörungen, Gedeihstörungen oder Infektanfälligkeit, geschlossenes Näseln, auch chronische Ohrerkrankungen (Mittelohrentzündungen, Paukenergüsse).

Die eitrigen Mandelentzündungen können mit Halsschmerzen, Schluckschmerzen, Appetitlosigkeit, Fieber und allgemeiner Schwäche und körperlicher Leistungsminderung einhergehen und wiederholt auftreten.

 

Bei Kindern kommt es häufig zu einer physiologischen Vergrößerung der Tonsillen (Gaumenmandeln). An sich ist eine Größenzunahme keine Erkrankung. Ist diese jedoch sehr ausgeprägt, können die übermäßig vergrößerten Mandeln Beschwerden und behandlungsbedürftige Störungen verursachen.

Unter obstruktiver Schlafapnoe versteht man eine Verlegung des Rachens und damit der oberen Atemwege während des Schlafes durch die zu großen Gaumenmandeln. Dies führt zu Atempausen, die einen Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut bedingen. Dadurch wird die Schlafarchitektur gestört, die Nachtruhe ist nicht mehr erholsam. Zusätzlich verursacht eine obstruktive Schlafapnoe eine vermehrte Belastung des Herz-/ Kreislaufsystems und der Lunge während des Schlafs.

Sofern nicht auch noch häufige eitrige Mandelentzündungen auftreten, behandelt man vergrößerte Gaumenmandeln heute mit der Laser-Tonsillotomie. Der Begriff Tonsillotomie bedeutet eine Verkleinerung der Gaumenmandel, keine vollständige Entfernung.

Die Laser-Tonsillotomie hat gegenüber der konventionellen Tonsillektomie (vollständige Entfernung der Mandeln, siehe weiter unten im Beitrag)  mehrere  Vorteile:

  • Es besteht ein signifikant geringeres Nachblutungsrisiko. Schwere Nachblutungen werden in der Regel nicht beobachtet, so dass die OP ambulant durchgeführt werden kann.
  • Die postoperativen Wundschmerzen sind deutlich weniger ausgeprägt als bei der Tonsillektomie.
  • Durch die Tonsillotomie bleibt immunologisch funktionstüchtiges Tonsillengewebe erhalten. Dies ist besonders für die Reifung des Immunsystems bei Kindern bis zum Alter von sechs Jahren von Bedeutung.

Das Operationsverfahren Laser-Tonsillotomie wurde vor rund 20 Jahren an der HNO-Universitätsklinik Berlin entwickelt und systematisch mit gründlichen Studien erforscht. Inzwischen ist die Laser-Tonsillotomie eine weltweit etablierte, anerkannte und sichere Operationsmethode. Es existieren viele gute wissenschaftliche Studien aus dem In- und Ausland zu den Resultaten und den Langzeitergebnissen dieses Verfahrens.

Diese Arbeiten zeigen übereinstimmend, dass diese Operationsmethode komplikationsarm und schonend ist sowie auch im langfristigen Verlauf gute Resultate zeigt. Rezidive (d. h. ein Nachwachsen der Gaumentonsillen) treten außerordentlich selten auf. Widrigenfalls kann in diesen sehr seltenen Fällen eine konventionelle Mandeloperation auch nach der Laser-Tonsillotomie problemlos durchgeführt werden.

Eine Verkleinerung der Gaumenmandeln ist mit unterschiedlichen Techniken zu bewerkstelligen: Der Goldstandard ist die laserchirurgische Verkleinerung der Tonsillen, hierzu existieren die meisten wissenschaftlichen Daten und. Studien. Des Weiteren kann eine Tonsillotomie auch mit den Verfahren der Colation und der Radiofrequenz durchgeführt werden.

Die Kosten für die Laser-Tonsillotomie werden von vielen gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen von integrierten Versorgungsverträgen oder Strukturverträgen übernommen. Auch die privaten Krankenkassen und die Beihilfe erstatten die Kosten für die Laser-Tonsillotomie.

Laser-Tonsillotomie und Tonsillektomie konkurrieren nicht miteinander. Beide Verfahren ergänzen sich:

Kinder, die häufig eitrige Mandelentzündungen haben, benötigen eine Tonsillektomie zur Genesung. Kinder, die durch vergrößerte Tonsillen hervorgerufene Erkrankungen und Probleme haben, profitieren von der Lasertonsillotomie.

 

Die eitrigen Mandelentzündungen, die mit Halsschmerzen, Schluckschmerzen, Appetitlosigkeit, Fieber und allgemeiner Schwäche einhergehen und wiederholt auftreten können, werden in der Regel zunächst antibiotisch behandelt. Bezüglich einer allgemeinen Entzündungsneigung der Kinder ist festzuhalten, dass diese bis zu 10-12 x pro Jahr an Infektionen der oberen Atemwege, des Mittelohrs und des Magen-Darmtrakts erkranken können. Die Infekte der oberen Atemwege sind zumeist harmlose Virusinfekte, doch gerade Infektionen der Gaumenmandeln (Tonsillen) werden häufig durch Bakterien hervorgerufen, und zwar hauptsächlich durch Streptokokken.

Zunächst sollten hier medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten (z.B. die Antibiotikatherapie) ausgeschöpft werden. Wiederholte schwere Entzündungen der Tonsillen können jedoch zu verschiedenen Folgeerkrankungen führen, unter anderem Abszessbildungen im Rachen und Hals, aber auch rheumatische Beschwerden an Gelenken sowie Schädigungen der Nieren oder der Herzklappen, die durch Streptokokkeninfektionen hervorgerufen werden können. Diese Komplikationen spielen vor allem bei älteren Kindern und Erwachsenen eine Rolle.

Bei wiederholten Entzündungen der Gaumenmandeln lassen sich durch eine operative Mandelentfernung (Tonsillektomie) weitere Entzündungen bzw. deren Komplikationen und Folgeerkrankungen verhindern.

In wissenschaftlichen Studien ist belegt, dass bei Patienten mit rezidivierenden Mandelentzündungen eine Tonsillektomie die Anzahl der Arztbesuche, die Einnahmehäufigkeit von Antibiotika und die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit (bei Erwachsenen) signifikant reduziert.

Pro Jahr werden ca. 80.000 Tonsillektomien in Deutschland durchgeführt. Neben rezidivierenden Entzündungen der Gaumenmandeln ist eine Mandelentfernung auch bei starker Vergrößerung (Hyperplasie) der Tonsillen mit Beeinträchtigung der Atmung möglich. In diesem Fall wird die Mandelentfernung oftmals mit einer Entfernung der Rachenmandel (den sog. Adenoiden) kombiniert.

Neben den Entzündungen der Mandeln und des umgebenen Gewebes (Abszesse, Diphterie, Tuberkulose der Tonsille u.a.) sind weitere Indikationen zur Mandelentfernung komplette, bis in die Tonsille reichende Halsfisteln und  Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Mandel. Diese sind jedoch gerade im Kindesalter eine Seltenheit. Bezüglich der konkreten Anzahl von rezidivierenden Entzündungen der Mandeln als Indikation für eine Tonsillektomie gibt es verschiedene internationale und nationale Empfehlungen. Ein Richtwert sind mehr als 2-3 antibiotikapflichtige Tonsillitiden pro Jahr.

Wie jeder operative Eingriff muss die Tonsillektomie, ganz besonders im Kindesalter, kritisch unter Abwägung der möglichen Vor- und Nachteile indiziert werden. Die beiden wichtigsten Risikokonstellationen vor einer Tonsillektomie im Kindesalter sind schlafbezogene Atmungsstörungen und angeborene Blutgerinnungsstörungen. Kinder mit schlafbezogenen Atmungsstörungen benötigen direkt nach der OP eine intensivere Überwachung. Um eine mögliche Blutgerinnungsstörung nachzuweisen, ist die gezielte, möglichst standardisierte Erhebung der Vorgeschichte höher einzuschätzen als die Durchführung der Routinelaboruntersuchung.

Bei der Tonsillektomie wird die Gaumenmandel mit der umhüllenden Kapsel aus dem Tonsillenbett zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen herausoperiert. Klassischerweise führt man die Tonsillektomie in Dissektionstechnik durch, das heißt mit chirurgischem Instrumentarium aus Schere, Raspartorium und Schlinge. Die Operation erfolgt zumeist in Vollnarkose. Eine Vielzahl von wissenschaftlichen Studien berichtet über eine verkürzte Rehabilitationszeit, geringeren intraoperativen Blutverlust und reduzierte Schmerzen bei der Verwendung verschiedenster neuerer Instrumente. Keine der genannten Methoden konnte jedoch bisher so überzeugen, dass sich hieraus ein neues Standardverfahren etablieren konnte.

Die Beschwerden nach Tonsillektomie sind im Wesentlichen durch Wund- und Schluckschmerzen bestimmt, gelegentlich treten Übelkeit und Erbrechen hinzu. Bei kleineren Kindern besteht zusätzlich wegen der schmerzbedingt verminderten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme  das Risiko des Flüssigkeitsmangels.

Obwohl die Mandelentfernung ein sehr häufig durchgeführter Routineeingriff ist, sind Blutungen sind nach wie vor die wichtigste Komplikation dieses Eingriffs und können in bis zu 5% der Fälle auftreten. Nachblutungen sind deswegen so gefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativen Zeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zu einer lebensbedrohlichen Komplikation entwickeln können.  Das Nachblutungsproblem besteht darin, dass das offene Wundbett nach der Mandelentfernung nicht verschlossen werden kann. Deshalb können auch bei sorgfältigster Blutstillung Blutungen auftreten, bis die Wunde komplett verheilt ist, was in der Regel nach 2 bis 3 Wochen der Fall ist.

Bereits vor der Operation sollte genau abgesprochen werden, welche Maßnahmen bei einer Nachblutung notwendig sind. Vor allem Kinder sollten nach einer Tonsillektomie für einen Zeitraum von etwa 3 Wochen ständig unter Aufsicht sein (vor allem auch nachts), um im Falle einer Nachblutung sofort ärztliche Hilfe verständigen zu können.

 

 

 

 

 

Bilder: Kleinkinder (Foto: Fotolia); stark vergrößerte Gaumenmandeln (Foto: Dr. Weikert); Porträts HNO-Ärzte Dr. Matthias Weikert und Dr. Stefan Holler (Foto: Privat und Koller) 



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