Nicht jeder Kreuzbandriss muss operiert werden

Eine stabile Ausheilung des vorderen Kreuzbandrisses am Kniegelenk ist heute auch ohne Operation möglich. Bei jedem dritten Patienten führt die konservative Behandlung zu einem sehr guten Ergebnis.

Besonders in Deutschland mit seiner jahrhundertelang führenden Rolle in der Entwicklung chirurgischer Techniken hat die operative Versorgung gerissener Bandstrukturen einen nahezu euphorischen Höhenflug hinter sich. In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts wurden anfänglich fast alle rechtzeitig diagnostizierten Bänderrisse am Sprunggelenk und Kniegelenk zeitnah operativ versorgt.

Dies hat sich inzwischen entscheidend geändert. Jede operative Versorgung bedeutet zunächst die Schädigung von Venen und Lymphgefäßen, bringt ein Risiko an Thrombose- und Infektionsgefährdung mit sich und verzögert zunächst die körpereigenen Heilungsvorgänge auch durch das eingebrachte Fremdmaterial. Zudem werden heute mit Recht Kosten-Nutzen-Relationen medizinischer Eingriffe hinterfragt und damit wird bei gleichwertigen Verfahren in der Regel der billigere konservative Behandlungsweg bevorzugt.

Die kostengünstigere und komplikationsärmere Ausheilung der Bänderrisse am Sprunggelenk, des Innenbandrisses am Kniegelenk und zum großen Teil der Achillessehnenrisse und der Rotatorenmanschetten-Verletzungen an der Schulter steht zwischenzeitlich außer Frage. Entscheidend ist hierbei die exakte Diagnose ohne Übersehen von wichtigen Begleitverletzungen, die sofortige ausreichende Schonung der verletzten Struktur in der Heilungsphase von etwa sechs Wochen (genetisch fixiert!) und die konsequente Nachbehandlung.

Die Aufklärung und Führung des Patienten mit wiederkehrenden Ermahnungen zu angepasstem Verhalten ist dabei ganz entscheidend. Ohne operative Versorgung muss hier leider sehr viel häufiger mit einer Unterschätzung des Verletzungsausmaßes und damit uneinsichtigem und fehlerhaftem Verhalten des Patienten gerechnet werden. Der Patient muss die Verletzung ebenso ernst nehmen wie nach operativer Versorgung.

Großer Unsicherheit und Verständnisproblemen begegnen wir ganz häufig beim konservativen Behandlungsversuch der vorderen Kreuzbandrupturen am Kniegelenk. Und dies zum Teil mit Recht, weil hier keine über 90-prozentigen Ausheilungsraten wie nach Innenbandrissen zu erwarten sind.

Das Misstrauen besteht andererseits gleichermaßen zu Unrecht, weil auch das vordere Kreuzband auf konservativem Wege nach unserer Erfahrung trotz widersprüchlicher Expertenaussagen bei etwa 30 Prozent der Patienten ausheilen und zu einem stabilen und wieder voll belastbaren Kniegelenk führen kann.

Das vordere Kreuzband verbindet den Unterschenkelknochen (Tibia) mit dem Oberschenkelknochen (Femur) und verläuft hierbei in schräger Verlaufsstrecke frei durch die Kniegelenkshöhle. Vorderes und hinteres Kreuzband sind aber keine elastischen Bänder, die sich nach Riss zurückziehen.

Sie verlaufen intrasynovial, also geschient durch einen dehnbaren Schleimhautschlauch, der die gerissenen Bandenden in einem höheren Prozentsatz als gemeinhin angenommen in engem Kontakt hält und damit grundsätzlich über den vor Ort festgehaltenen Bluterguss eine ausgezeichnete konservative Heilungschance eröffnet. Die Heilung wird natürlich nicht der Fall sein können, wenn das vordere Kreuzband mit der Synovialhülle völlig zerfetzt wurde und die Rissenden zentimeterweit voneinander entfernt an hinterer Kapsel oder Schienbeinkopf verlagert aufliegen.

Den Risstypus und eventuell operationspflichtige Begleitverletzungen an Knorpel- oder Meniskusstrukturen kann man sehr gut auf kernspintomographischen Bildern nachvollziehen. Nach unseren reichhaltigen Erfahrungen der letzten zehn Jahre eignet sich etwa die Hälfte der Patienten ideal für einen konservativen Behandlungsversuch mit Verwendung einer vorderen Kreuzbandschiene für sechs Wochen mit Eingrenzung der Beweglichkeit.

Hierbei werden nur die volle Streckung und die Beugung über 90 Grad und die Unterschenkelverschiebung verhindert. Kleinschrittiges Gehen unter Alltagsbedingungen ist erlaubt und der Bandheilung nicht abträglich. Die Patienten sind damit in vielen Berufssparten arbeitsfähig.

In der 7. Woche nach dem Unfallereignis kann das natürliche Ausheilungsergebnis sehr gut von Hand getestet werden. Bei festem Widerstand ohne wesentlichen Seitenunterschied im so genannten Lachmann-Test ist die weiterführende konservative Rehabiliations-Anschlussphase einzuleiten.

Der Patient muss dann keiner Sehnenersatzoperation (Kreuzbandplastik) zugeführt werden. Die natürliche Heilungsphase hat zudem den Vorteil, das früher übliche zweizeitige Operieren mit zwei Narkosen komplett zu vermeiden. Wenn es nämlich nicht zu einem stabilen Ausheilungsergebnis gekommen ist, muss zwar weiterhin das vordere Kreuzband durch körpereigene Sehne ersetzt werden. Dies bedeutet aber in jedem Fall nur einen operativen Eingriff ohne die häufig geübte vorausgängige Gelenkspülung und Fetzenresektion, die ja die Heilungsmöglichkeiten des vorderen Kreuzbandes nur entscheidend verschlechtert hat.

Auch Begleitverletzungen können in einer Sitzung mit behandelt werden. Für sportlich höhere Ansprüche besteht auch bei stabilem Lachmanntest die Möglichkeit, das natürlich geheilte Band durch arthroskopische Operation weiter zu verstärken (Anfrischung der Kreuzbandansätze). Durch den Anfrischungs-Eingriff wird eine zweite Vernarbungsphase ausgelöst, die das natürliche Band weiter verstärkt und ebenfalls ein vorderer Kreuzbandersatz vermieden.

Bei Durchsicht vieler hundert Behandlungsfälle der letzten zehn Jahre kristallisiert sich eine stabile konservative Ausheilungsrate von etwa 30 Prozent der Kreuzbandverletzungen heraus. Dies bedeutet, dass einem von drei Patienten die früher üblichen operativen Eingriffe völlig erspart werden können, beim Rest teilweise die vordere Kreuzbandanfrischung und damit der Erhalt des natürlichen Kreuzbandes möglich wird und in praktisch allen Fällen ein einziger operativer Eingriff die früher üblichen zwei Eingriffe ersetzen kann.

Die Entscheidung wird natürlich sehr individuell nach Ihrem klinischen und kernspintomographischen Befund sowie wie Ihrem persönlichen Anspruchsniveau und Belastungsprofil und ihrer zeitlichen Disposition entschieden werden müssen. Die eingehende Aufklärung und die Erfahrung ihres behandelnden Arztes in der Beurteilung des klinischen Befundes und der Kernspintomographiebilder sind dabei neben der operativen Vorerfahrung die entscheidenden Voraussetzungen für den richtigen Behandlungsweg!

Von: Dr. Gerd Ascher









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